Parikurssi: KUN KIPU EI NÄY PARISUHTEESSA
11. - 15.11.2019
Kunnonpaikka, Siilinjärvi
Haku päättyy 7.10.2019

TÄYTTÄKÄÄ HAKEMUSLOMAKE HUOLELLA JA LÄHETTÄKÄÄ SE PAINAMALLA LOPUKSI ILMOITTAUDU!

Hakijan henkilötiedot (hakija täyttää) Tämä kysymys on pakollinen

Sukunimi
Etunimi
Syntymäaika
Puhelin
Sähköposti
Lähiosoite
Postinumero
Postitoimipaikka
Ammatti (myös entinen, jos eläkkeellä)

Mikä reumasairaus sinulla on? Tämä kysymys on pakollinen

Milloin se on todettu? Tämä kysymys on pakollinen

Miten sairautesi vaikuttaa arkielämääsi? Tämä kysymys on pakollinen

Onko sinulla muita sairauksia, mitä?

Millainen on liikuntakykysi? Tämä kysymys on pakollinen

Oletko osallistunut viimeisen kahden vuoden aikana kuntoutusjaksolle tai sopeutumisvalmennuskurssille? Missä ja milloin? Tämä kysymys on pakollinen

Oletko osallistunut aiemmin Suomen Reumaliiton järjestämälle sopeutumisvalmennuskurssille? Tämä kysymys on pakollinen

Puolison tiedot (puoliso täyttää):

Sukunimi
Etunimi
Syntymäaika
Puhelin
Sähköposti
Ammatti (myös entinen, jos eläkkeellä)

Sairastako jotain pitkäaikaissairautta, mitä? (puoliso täyttää)

Perustelut kurssivalinnan tueksi (täyttäkää yhdessä)

Kuvailkaa omaa elämän tilannettanne ja parisuhdettanne (täyttäkää yhdessä) Tämä kysymys on pakollinen

Miten hakijan reumasairaus on vaikuttanut parisuhteeseenne?( täyttäkää yhdessä) Tämä kysymys on pakollinen

Kurssiin liittyvät odotukset

Miksi haluatte osallistua kurssille? (täyttäkää yhdessä)
Tämä kysymys on pakollinen

Kurssilla käsitellään kipua ja kivun kanssa elämistä. Miten ajattelette parisuhteenne hyötyvän siitä?

Minkälaisten asioiden käsittelyä pitäisitte kurssilla tärkeänä? (täyttäkää yhdessä)

Noudatatatteko erityisruokavalioita? Merkitkää valintanne perässä olevaan tekstiruutuun, koskeeko se hakijaa tai puolisoa tai molempia.

Voimme mahdollistaa vain tavallisimmat ja lääkärin määräyksestä noudatettavat ruokavaliot. Muista joudumme mahdollisesti laskuttamaan erillismaksun, jolloin otamme tarvittaessa etukäteen yhteyttä asiasta sopiaksemme.

Muuta mieleen tullutta (sana on vapaa)

Liitteeksi tarvitaan lääkärinlausunto (tai viimeisin hoitoseloste), josta ilmenee hakijan terveydentila. Matkakorvauksen myöntämiseksi Kela edellyttää, että lausunnossa on suositus ko. kurssille. (Liitetiedostojen  yhteenlaskettu tiedostokoko voi olla enintään 40 Mt)

Suostumus Tämä kysymys on pakollinen