ForMaren hakukaavake

Tämän kaavakkeen tiedot käsitellään luottamuksellisesti ForMaren toteutusryhmän, kenttäryhmän, laivan sairaanhoitajien sekä työterveyshuollon välillä. Kaikilla osapuolilla on vaitiolovelvollisuus, vastauksiasi ei luovuteta ulkoisille tahoille. Täyttämällä ja lähettämällä lomakkeen hyväksyt, että edellämainitut tahot saavat nähdä tiedot.

Varustamo Tämä kysymys on pakollinen

Laiva Tämä kysymys on pakollinen

Työtehtävä laivalla Tämä kysymys on pakollinen

Esiintyykö työssäsi riskejä esim. tuki-ja liikuntaelinsairauksille? (Tiettyä liikettä paljon, tavaroiden nostoa tmv.) Tämä kysymys on pakollinen

Oletko vakituisessa työsuhteessa? Tämä kysymys on pakollinen

Oletko aiemmin hakenut ForMareen? Tämä kysymys on pakollinen

Haluan osallistua ForMareen seuraavalla paikkakunnalla Tämä kysymys on pakollinen

Kerro, miksi haluat osallistua ForMareen Tämä kysymys on pakollinen

Mikä on toivomasi yhteydenpitotapa? Voit valita useamman vaihtoehdon. (Aikataulut, info ja muu materiaali toimitetaan aina sähköpostitse.) Tämä kysymys on pakollinen

ELINTAVAT

Nikotiinituotteiden käyttö Tämä kysymys on pakollinen

Tällä hetkellä harrastan TÖISSÄ kevyttä liikuntaa viikossa keskimäärin (Työsuorituksia ei lasketa.) Tämä kysymys on pakollinen

Tällä hetkellä harrastan VAPAILLA kevyttä liikuntaa viikossa keskimäärin (Esim. kävely, pyöräily, metsästys. Kotiaskareita ei lasketa.) Tämä kysymys on pakollinen

Tällä hetkellä harrastan TÖISSÄ raskasta liikuntaa viikossa keskimäärin (Raskaassa liikunnassa hengästyt ja hikoilet voimakkaasti.) Tämä kysymys on pakollinen

Tällä hetkellä harrastan VAPAILLA raskasta liikuntaa viikossa keskimäärin (Raskaassa liikunnassa hengästyt ja hikoilet voimakkaasti.) Tämä kysymys on pakollinen

Mitä liikuntamuotoja olet harrastanut säännöllisesti viime aikoina? Tämä kysymys on pakollinen

Kerro lyhyesti liikunnalliset tavoitteesi. Tämä kysymys on pakollinen

Ruokailutottumuksesi Tämä kysymys on pakollinen

Jos ruokavaliosi on ollut epäterveellinen, kerro lyhyesti miksi? Tämä kysymys on pakollinen

Kuinka motivoitunut olet muuttamaan elämäntapojasi terveellisempään suuntaan? Tämä kysymys on pakollinen

Asteikolla 1-10, kuinka paljon olet valmis tekemään töitä muutoksen eteen? (1=en lainkaan, 10=erittäin paljon) Tämä kysymys on pakollinen

TERVEYDENTILA

Onko teillä pitkäaikaissairauksia? Tämä kysymys on pakollinen

Onko jokin syy, mikä vaikuttaa liikkumiseen/vaikeuttaa liikkumista?

Onko teillä ollut fyysisiä tai psyykkisiä sairauksia/sairauskohtauksia, joiden vuoksi olette joutuneet käymään lääkärin vastaanotolla? Tämä kysymys on pakollinen

Onko teillä sydänperäisiä sairauksia? (Esim. Korkea verenpaine, rytmihäiriöitä.) Tämä kysymys on pakollinen

Käytätkö lääkkeitä säännöllisesti? Tämä kysymys on pakollinen

Oletteko viime vuoden aikana olleet yhtäjaksoisesti pidempään kuin viikon sairaslomalla tai onko teillä ollut vähintään kolme lyhyempää sairaslomaa? (Kausiflunssia ei lasketa.) Tämä kysymys on pakollinen

EHDOT

Olen valmis maksamaan 100€ sitoutumismaksun ohjelmaan osallistumisesta. Tämä kysymys on pakollinen

Sitoudun matkustamaan vapaa-ajallani ForMaren tilaisuuksiin. (Testit, valmentaja- ja ravitsemustapaamiset, luennot - aktiivijaksolla noin 2-3 krt/kk.) Tämä kysymys on pakollinen

Sitoudun osallistumaan aktiivijakson jälkeen kerran vuodessa kolmen vuoden ajan samoihin testeihin. Tämä kysymys on pakollinen

Jos en saavu harjoituksiin ja testeihin, hyväksyn sen, että siitä ilmoitetaan varustamolle. Tämä kysymys on pakollinen

Osallistun harjoituksiin ja kuntotesteihin omalla vastuulla. (Osallistujat eivät ole vakuutettuja ForMaren puolesta.) Tämä kysymys on pakollinen

Ymmärrän, että menetän yhden harjoituskerran, mikäli en ilmoita poissaolosta vähintään 24 h ennen harjoituksen alkua. (Poikkeuksista voi keskustella valmentajan kanssa.) Tämä kysymys on pakollinen

Hyväksyn, että minut voidaan poistaa ForMare-ohjelmasta, mikäli motivaationi ja/tai osallistumiseni ei ole riittävää. Omavastuuta ei näissä tapauksissa palauteta. Tämä kysymys on pakollinen

Tuloksiani saa käyttää ForMaren tutkimuskäyttöä varten. Tiedot ja tulokset käsitellään luottamuksellisesti. Tämä kysymys on pakollinen

Vahvistan antamani tiedot oikeiksi. Tämä kysymys on pakollinen

Kysymyksiä?

ALLEKIRJOITUS TÄYTETÄÄN ENSIMMÄISEN TAPAAMISEN YHTEYDESSÄ, MIKÄLI TULET VALITUKSI.