Perhekurssien hakemuslomake

Hakijan tiedot Tämä kysymys on pakollinen

Kurssin tiedot

Ensisijainen toive
Toissijainen toive
Perhekurssi 16.-20.6.2019
Perhekurssi 24.-28.6.2019
Perhekurssi 1.-5.7.2019
Perhekurssi 5.-9.8.2019
Perhekurssi 26.-30.8.2019 kehitysvammaisten lasten perheille

Onko perheenne osallistunut aikaisemmin sopeutumis- ja kuntoutuskurssille Tämä kysymys on pakollinen

Hakijan muut mahdolliset sairaudet ja sairastumisvuosi

Sairaus Sairastumisvuosi
Kirjoita riville
Kirjoita riville
Kirjoita riville

Kurssille osallistuvien perheenjäsenten sairaudet/ongelmat, jotka olisi hyvä ottaa huomioon:

Muuta huomioon otettavaa (mm. sairaudet, muut ongelmat perheessä)

Hakijan/diabeetikkolapsen hoitopaikan eli sairaalan nimi, hoitava lääkäri ja diabeteshoitaja

Hakijan säännöllinen lääkitys:

Erityisruokavalio, allergiat kaikista osallistujista ja muut mahdolliset hoitotoimenpiteet

Miksi perheenne haluaa kurssille ja mitä odotatte siltä?

Kurssille hakevat muut perheenjäsenet

Diabetesliiton kuntoutuskurssien tietosuojakäytännöt Tämä kysymys on pakollinen

Tietojen oikeiksi todistaminen Tämä kysymys on pakollinen