Kurssihakemus 2019

Mille kurssille haet

Kurssin nimi ja kurssiaika  Tämä vaihtoehto on pakollinen
Kurssipaikka

Tiedot vammaisesta hakijasta

Yhteystiedot

Etunimi  Tämä vaihtoehto on pakollinen
Sukunimi  Tämä vaihtoehto on pakollinen
Syntymäaika
Osoite
Postinumero
Postitoimipaikka
Puhelin  Tämä vaihtoehto on pakollinen
Sähköpostiosoite  Tämä vaihtoehto on pakollinen

Miten asut

Elämäntilanne ja tarve sopeutumisvalmennukseen

Miksi haluat (tai perheenne haluaa) sopeutumisvalmennukseen juuri nyt? Tämä kysymys on pakollinen

Vammaa ja terveydentilaa koskevat tiedot

Diagnoosit (merkitse kaikki sinulle asetetut) Tämä kysymys on pakollinen

Tämä kysymys on pakollinen

ei ole
lievä
keskivaikea
vaikea
kehitysvamma
masennus
epilepsia

Muut toimintakykyyn vaikuttavat asiat (esim. aisti- ja hahmotushäiriöt, neuropsykiatriset häiriöt)

Ruoka- ja muut allergiat

Pitääkö kurssilla ottaa huomioon jotain terveydentilaasi liittyvää? Mitä:

Apuvälineet ja avustaminen

Mitä apuvälineitä otat mukaan kurssille

Merkitse avuntarvettasi parhaiten kuvaava taso seuraavissa toiminnoissa Tämä kysymys on pakollinen

erittäin paljon
jonkin verran
en ollenkaan
Pukeutuminen
Peseytyminen
WC-käynnit
Ruokailu
Lääkityksestä huolehtiminen
Liikkuminen

Kuvaile avuntarvettasi tarvittaessa tarkemmin:

Miten kommunikoit? Puheen sujuminen, kommunikoinnin apuvälineet:

Puhetulkkaus

kyllä
en
Käytätkö Kelan tulkkauspalvelua?
Jos vastasit kyllä, ajattelitko käyttää tulkkia tällä kurssilla?

Kurssille hakevat perheenjäsenet (koskee vain perhekursseja)

Vanhemmat

Nimi
Syntymäaika
Osoite (jos eri kuin hakijan)
Postinumero
Postitoimipaikka
Puhelin
Sähköposti

Nimi
Syntymäaika
Osoite
Postinumero
Postitoimipaikka
Puhelin
Sähköposti

Sisarukset

Nimi, syntymävuosi

Kurssille osallistuvien omaisten ruoka-aine- ja muut allergiat

Hakemuksen liitteet (yksittäisen tiedoston koko max 20 Mt, kaikkien tiedostojen yhteensä max 40 Mt)

voit lähettää liitteet word-, exel-, ppt- tai kuvatiedostona
 

Allekirjoittamalla ja/tai lähettämällä lomakkeen hakija vahvistaa antamansa tiedot sekä hyväksyy henkilötietojensa käsittelyn tietosuojamääräysten mukaisesti.